#3 - A Terceira Dimensão da Avaliação de Riscos

Neste artigo, Larry ressalta a importância de incorporar fatores humanos em todas as avaliações de risco. Também começa a explicar a natureza contra-intuitiva da causa de lesões graves.

Na última edição da série Mudanças de Paradigmas, “As 3 Fontes de Eventos Inesperados”, aprendemos que existem três fontes principais de acidentes: a ação inesperada do equipamento, a ação inesperada de outra pessoa ou você (eu) mesmo agindo de forma inesperada. Nós utilizamos uma base de dados muito confiável – o que de fato aconteceu conosco. Construímos as nossas próprias pirâmides de risco pessoal. Isso nos deu mais do que apenas números. Também nos levou a pensar sobre as fontes dos eventos inesperados em nossas próprias lesões.

A conclusão foi que mais de 95% dos casos, o evento inesperado ocorreu na “área pessoal”. Portanto, para esta próxima mudanças de paradigmas, vamos voltar a essa base de dados confiável (o que de fato ocorreu com você) e pedimos que pense sobre a coisa mais perigosa que você já fez. Pode ter sido saltar de paraquedas, mergulhar com tubarões, dirigir em velocidade superior a 160 km/h, etc. Mas pense em um exemplo específico, não apenas numa categoria geral como dirigir ou andar de bicicleta mas como quando você desceu de bicicleta a colina mais íngreme, dirigindo sua motocicleta ou o seu carro na velocidade mais alta que você já alcançou em uma pista molhada…

Agora, pense na sua pior lesão ou em seus dois ferimentos mais graves. E então, a última pergunta: Há alguma correspondência? A coisa mais perigosa que voce já fez gerou a sua pior lesão? A segunda coisa mais perigosa equivale ao seu segundo ferimento mais grave? E quanto à terceira coisa mais perigosa que você já fez? E assim por diante.

Figura #1

 

Se você é como a maioria das pessoas, é provável que sua atividade mais perigosa não tenha gerado sua lesão mais grave. (Nota: fazendo essa pergunta em uma sala com 100 pessoas, normalmente apenas 2-3 pessoas têm ocorrência).

Como você pode imaginar, esta é outra revelação real para a maioria dos trabalhadores. Especialmente aqueles que consideraram a matriz de risco tradicional como válida e garantida (ver figura 1).

Embora pareça fazer perfeito sentido que as pessoas podem se machucar quando estão fazendo as coisas mais perigosas, isso não acontece realmente com mais de 95% das pessoas. Uma explicação óbvia para isso é de que quando você está fazendo algo que você acha que é perigoso ou extremamente perigoso, é provável que esteja prestando atenção total (olhos e mente na tarefa).

Quanto isso muda o risco? E o oposto, quanto muda o risco quando seus olhos não estão na tarefa ou sua mente não está na tarefa?

O que isso quer dizer em termos da antiga matriz de avaliação de riscos? Bem, isso significa que se queremos prevenir lesões graves e fatalidades (a maioria delas), temos que ir além dos riscos óbvios.

Termos que considerar outra dimensão de avaliação de riscos, que é o erro humano. Quando alguém comete um erro, como não olhar antes de se mover, quanto isso altera o risco? E mais importante, podemos prever quando e onde alguém cometerá um erro que poderia causar sérios danos?

Considere os seguintes cenários e o risco de uma colisão de um único veículo:
1. Um motorista dirige em velocidade excessiva, mas está prestando atenção.
2. Um motorista está dirigindo em velocidade normal, mas não está prestando atenção (dirigindo no piloto automático).

Qual cenário oferece maior risco? Se você tivesse que apostar, em qual você colocaria seu dinheiro? Ou, se tivesse uma chance, qual você não apostaria? Agora, considere o segundo cenário: além de dirigir na velocidade normal, no “piloto automático”, o motorista também está muito, muito cansado… quanto você apostaria? Então, sabemos que é difícil calcular o risco da falta de atenção, não que alguém esteja dizendo que não é importante, mas é difícil. No entanto, sabemos que: o risco de distração aumenta quando alguém tem pressa, ou corre mais rápido do que o habitual, frustrado, cansado ou um pouco complacente demais. Nota: na maioria dos casos, será uma combinação de estados: como cansaço e complacência, por exemplo, que levam a uma pessoa dormir no volante.

Assim, os quatro estados e sua intensidade são elementos-chave para calcular a probabilidade de ocorrência (eixo x), e os erros críticos como olhos longe da tarefa e mente longe da tarefa são a terceira dimensão (eixo z). Mesmo que esses dois erros críticos não sejam necessariamente correspondentes – e definitivamente afetam a probabilidade de gravidade (eixo y). Mais sobre isso no próximo artigo (ver figura 2).

Figura #2

Por enquanto, o principal argumento ou mudança de paradigma, é que uma avaliação de riscos precisa não inclui apenas os riscos óbvios ou intuitivos. Pense nisso! Quantos milhares de anos atrás você acha que os seus ancestrais teriam deixado de se machucar? Além disso, se quisermos evitar a maioria das lesões graves e fatalidades, precisamos olhar além dos fundamentos óbvios e começar a incluir o erro humano e o potencial de erro humano em todas as nossas avaliações de risco.

Caso contrário, elas poderiam ser equivocadas e criar uma falsa sensação de segurança em diversas situações. Isso seria o cúmulo da ironia: que a sua avaliação de riscos aumentasse o risco.

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