#8 - A Continuidade da Complacência e “Quando vs. o Quê”

Saber o que realmente causa a maioria das lesões graves e fatalidades é um bom começo, certamente muito melhor do que adivinhar ou assumir que é devido à falta de comprometimento da administração. No entanto, para prevenir incidentes graves e fatalidades, precisamos saber “quando”. Quando será mais provável cometer um erro crítico? Este artigo explora o conceito de Antecipação de Erro ™ e fornece ferramentas práticas para ajudar você e seus funcionários a Avaliar seu Estado ™ quando em uma situação onde há um alto risco de cometer um ou mais erros críticos que poderiam causar um ferimento grave ou erro caro .

Olá, obrigado por voltar. Cobrimos muitos assuntos até o momento: energia perigosa e movimento, as três fontes de eventos inesperados (mais de 95% na Área Pessoal), a natureza contraditória das atividades perigosas versus resultados reais, e por que ficamos indefesos quando nossos olhos e mente não estão na tarefa.

Assim, como mencionado no artigo anterior, não é que somos totalmente indefesos, mas de tempos em tempos, ficamos “momentaneamente indefesos”. É por isso que ouvimos falar sobre acidentes de carro ou ferimentos graves, e pessoas dizendo “eu realmente não estava fazendo nada de errado”, e que “não estava em alta velocidade ou tinha pressa. Certo, eu estava um pouco cansado e pensando em um problema no trabalho (ou em casa, ou qualquer outra coisa…) e então (acidente de carro, queda grave, corte profundo, lesão no joelho, traumatismo craniano etc.)”.

Então, descobrir o “quando” torna-se o cerne da questão, pois, saber por que nos ferimos gravemente (olhos e mente longe da tarefa, e a perda dos reflexos) não nos ajudará a evitar o próximo evento, a menos que saibamos quando esses momentos irão acontecer.

Infelizmente, por muitos anos, o foco tem sido sobre “o que” as pessoas estavam fazendo e sobre a quantidade de energia perigosa com a qual estavam lidando, o que é importante, mas não tão importante quanto descobrir quando cometeremos ambos os erros críticos ao mesmo tempo, com uma quantidade significativa de energia perigosa envolvida.

Provavelmente será quando estivermos fazendo algo que já temos feito por um certo tempo. Pois, no início de qualquer atividade em que haja alguma energia perigosa, o índice de conscientização, ou olhos e mente na tarefa, é muito mais alto (ver Figura 1).

Durante este primeiro período, em uma nova atividade, é normal ativarmos nossos gatilhos mentais em virtude da quantidade de energia perigosa. Como resultado, é fácil manter o foco, parecendo impossível se tornar complacente.

No entanto o medo inicial raramente durará para sempre e depois de um tempo, dependendo da atividade ou habilidade exigida, chegamos ao primeiro estágio da complacência, que é quando o medo ou a habilidade já não são mais uma preocupação. Como mencionado em artigos anteriores, não concedemos permissão às nossas mentes para divagar. Isso acontece sem a nossa permissão ou sem tomarmos uma decisão de pensar sobre outra coisa (Figura 1).

Figura #1

 

Portanto, mesmo que você não tenha mais nada em que precise pensar, sua mente ainda assim pode divagar. Mas se você está com pressa, é provável que seja por um motivo. Talvez seja porque você quer chegar mais cedo, ou não queira se atrasar. De qualquer maneira, a maioria das pessoas não pensam se existe algum risco, elas certamente pensam sobre as consequências ruins por chegarem atrasadas.

Logo, o estímulo necessário para voltar a pensar sobre o risco, ou a energia perigosa, deve ser cada vez mais forte. Portanto, ativar os gatilhos mentais durante a pressa é simples, pois são estímulos facilmente notados, como perceber se está se movendo muito rápido, ou se está fazendo muitas coisas ao mesmo tempo. O que não é tão fácil, é que a razão de estarmos com pressa, ou as consequências de chegarmos tarde, serem mais persuasivas do que manter a mente na tarefa naquele momento.

O mesmo é válido para a frustração. É fácil reconhecer quando se está bravo, consequentemente pode-se ativar os gatilhos mentais, voltar para o momento e fazer um esforço para manter os olhos e a mente na tarefa, como quando está dirigindo ao trabalho, por exemplo. Mas dependendo da quantidade de frustração, poderá ser mais difícil.

No entanto, a boa notícia é que se o estado é intenso, você pode reconhecê-lo facilmente e ativar os gatilhos mentais com mais rapidez. Isso também é válido para o cansaço. Quando você está realmente casado, é fácil de reconhecer. O problema é quando você está só um pouco cansado, não é tão fácil reconhecê-lo, e todos nós ficamos cansados aqui e ali durante o dia, portanto não é incomum.

Mas se adicionarmos um pouco de frustração e pressa ao cansaço, a combinação desses três estados pode facilmente ser o suficiente para causar erros, o que pode causar mais frustração e mais pressa.

Assim, o conceito de ativar os gatilhos mentais durante o estado pode parecer simples mas na realidade não é tão simples assim. Por exemplo, quando estamos muito cansados e complacentes, pode acontecer dos nossos olhos se fecharem durante alguns segundos.

Obviamente, se você está dirigindo quando os seus olhos estão fechados, ou pior, quando você esteve realmente adormecido por alguns segundos, é fácil ver o conceito de estar momentaneamente indefeso.

Este é provavelmente um dos melhores exemplos. É muito fácil para a maioria de nós relacioná-lo – porque já estivemos lá. Mas nós não adormecemos quando dirigimos nas primeiras vezes. Levou um tempo até que nos tornássemos complacentes o suficiente. Ainda que nada possa realmente nos impedir de lembrar-nos ou pensarmos na quantidade de energia perigosa e no potencial de lesões, isso não aconteceria naturalmente como no princípio. No entanto, uma vez que você passa do primeiro estágio da complacência, ativar os gatilhos mentais durante o estado será mais confiável do que tentar ativá-los em meio à quantidade de energia perigosa.

Com o passar do tempo alcançamos o segundo estágio da complacência. A essa altura, já não há mais medo interno, como quando começamos a dirigir. No entanto, se quase colidirmos com um grande caminhão, então começaremos a pensar sobre o risco. Mas isso exigiu um “estímulo externo”. Outra coisa interessante sobre este segundo estágio é o que ele faz com a sua tomada de decisões. E também é extremamente fácil de reconhecer, porque você provavelmente ouvirá algo como: “venho fazendo isso há 20 anos e até hoje nunca me machuquei”, provavelmente teve um monte de quase incidentes graves, mas isso não importa. E como eles ainda não se machucaram, eles podem não estar motivados a mudar, ou a usar uma camada adicional de proteção, etc. Com alguns indivíduos é mais do que “não estar motivado a mudar”, pois algumas pessoas se recusam a mudar por pura teimosia.

No segundo estágio, a menos que se saiba como concentrar-se no estado, a preocupação será sobre a pressa, ou o que acontecerá se chegar com atraso, ou sobre algo que gerou alguma frustração, ou quando será a próxima pausa para um descanso. Em outras palavras, a mente está quase que totalmente longe da tarefa. Esse alto nível de Complacência pode afetar as decisões, tirando nossos olhos da tarefa. Por exemplo, desviar o olhar da estrada para pegar o celular, ou procurar algo no porta-luvas, ou mudar a estão no rádio. Com isso, temos agora um outro “momento indefeso”, quando os olhos e a mente estão longe da tarefa simultaneamente, mesmo que por poucos segundos.

Embora esses momentos de vulnerabilidade possam acontecer com mais frequência à medida que alguém passa para o segundo estágio de complacência, quando a mente está predominantemente longe da tarefa, é provável que nem seja percebido, a menos que algo ruim realmente aconteça.

Me lembro de quando entrei no ramo da segurança. Eu vendia vídeos de treinamento e não conseguia entender quando me diziam coisas como “os jovens se machucam mais que as pessoas mais velhas, mas são as pessoas mais velhas que morrem”. Não fazia sentido para mim, já que também era de conhecimento geral que as pessoas se machucavam porque não tinham um treinamento de segurança, ou ao menos um treinamento de segurança adequado, que era o que nossa empresa vendia. Eu não compreendia por que trabalhadores bem treinados e experientes, que obviamente sabiam o que estavam fazendo, sofriam tantas lesões graves e fatalidades.

Eu estava praticamente sozinho, pois ninguém, mesmo com mais experiência que eu, me dava uma boa explicação. Porém, em retrospectiva, é tudo muito simples: mais tempo ou repetição significa mais complacência, e mais complacência significa mais momentos indefesos, quando os olhos e a mente não estão na tarefa.

Embora trabalhadores antigos e mais experientes possam não estar tão inclinados à pressa quanto um trabalhador jovem, ou ao menos não com tanta intensidade, eles poderiam facilmente sentir um pouco de cada estado – todos os dias – o que torna a ativação dos gatilhos mentais muito mais difícil.

Figura #2

Assim, como mencionado anteriormente, quando o estado é intenso, descobrir a parte do “quando” não é complicado porque o estado é fácil de reconhecer. Mas se o estado não é intenso ou se há mais de um estado envolvido, então essa combinação pode não ser tão simples de reconhecer. E se todos os quatro estados estiverem envolvidos, mesmo que seja apenas um pouco de pressa – combinada com um pouco de frustração e um pouco de cansaço – pode ser muito difícil reconhecer e ativar os gatilhos mentais rápido o suficiente para prevenir o erro.

No entanto, se alguém lhe perguntasse: “Quanto de pressa você está neste momento, numa escala de 1 a 10? ” Você poderia pensar e dizer, “Talvez 6””, porque você sabe que está sob um pouco de pressão do tempo. Então, mesmo que você notasse por sua própria conta, se alguém lhe fizesse a pergunta, ou você mesmo se perguntasse, você poderia facilmente identificar os momentos em que tinha um pouco de pressa, se sentia um pouco frustrado ou cansado. Portanto, o problema do estado menos intenso ou a combinação dos estados não é insuperável. Mas você precisa fazer a pergunta, especialmente pela complacência, já que nunca consegue realmente senti-la no momento.

Este processo é chamado de “Avalie seu Estado”. A maioria das pessoas está familiarizada com o sistema de qualificação de 1 a 10. Geralmente, é o que lhe perguntam no hospital: pode qualificar sua dor numa escala de 1 a 10? Quando nos referimos à pressa um 10 significa ir muito mais rápido do que o normal. Um 9 significa mais rápido que o normal, e 1 ou 2 significa muito lento ou parado. O mesmo se aplica à frustração ou ao cansaço: um 10 indica que está mais frustrado do que o normal e um 9, para o cansaço, indica que está mais cansado do que o normal. A complacência é um pouco diferente. Você poderia pensar em um 10 como fortemente concentrado em outra coisa além daquilo que está fazendo naquele momento, por exemplo, pensando em um problema de casa enquanto está operando um equipamento.Larry Wilson é CEO e autor do programa SafeStart, um programa avançado de treinamento de conscientização de segurança que está sendo usado por mais de 3.5 milhões de pessoas em mais de 60 países.

ANTECIPANDO O ERRO

A questão principal é: não se preocupar com a precisão do ponto decimal em termos de identificar seu nível de frustração ou cansaço como sendo um 6,5 ou um 7. O importante é que você reconheça que está lidando com um pouco de frustração e um pouco de cansaço, o que poderia aumentar o risco de você cometer um erro, ou por exemplo, dizer algo negativo a um colega de trabalho ou cliente. Portanto, temos uma ferramenta simples que nos ajudará a reconhecer essas combinações de estados, mesmo que eles não sejam individualmente tão intensos. Tudo o que precisamos fazer agora é tentar descobrir quando provavelmente estaremos nestes estados, ou quando estaremos em mais de um deles ao mesmo tempo.

A melhor pessoa para responder isso é você, porque sabe quando normalmente se cansa durante o dia. Nós sabemos quem ou o que normalmente nos deixa frustrados. Sabemos o que nos faz ter pressa, como pouco antes da troca de turno ou antes de sair em uma longa viagem. Sabemos quais seriam os cenários mais pessimistas em termos do erro mais caro que poderíamos cometer ou o que poderia desperdiçar a maior quantidade de tempo, prejudicar as relações com os clientes, etc. Assim, podemos antecipar o momento, ou os horários durante o dia, em que os estados poderiam nos causar mais problemas em termos de segurança, qualidade, eficiência de produção ou relações com os clientes internos e externos.

Tudo o que você precisa fazer agora é definir um alarme para que você possa “avaliar seu estado” naquele momento. Então, ainda que o equívoco, ou erro crítico sejam sempre inesperados, os estados que os causam não o são. Podemos antecipar quando e onde estaremos em um ou mais dos quatro estados. E se você estabelecer um alarme, e em seguida avaliar seu estado naquele momento, mesmo que seja apenas um pouco de pressa ou um pouco de frustração combinada com complacência, você estará muito mais consciente e muito menos propenso a ficar desprevenido, ou ser “atingido com a sua guarda baixa”, quando você comete ambos os erros críticos de uma só vez.

Sim, isso exige um pouco de esforço, mas não toma muito tempo e certamente não custa dinheiro. No entanto, se você fizer um esforço para fazer a si mesmo estas perguntas, e então determinar um alarme para classificar seu estado naqueles momentos, ou estabelecê-lo na rotina prévia ao turno de trabalho, você poderá minimizar ou impedir muitos destes momentos de vulnerabilidade. O que começará a ocorrer após o primeiro estágio da complacência e muito provavelmente se tornará mais frequente após o segundo estágio.

Então, isso ajuda a responder à pergunta de quando.

Quando teremos momentos inseguros onde nossos olhos e mentes não estão na tarefa? E se você pensar a respeito, ou se pensar em todos os ferimentos que já sofreu (batidas, hematomas, cortes e arranhões), provavelmente haveria um padrão muito mais forte em termos de “quando” do que havia para “o que”.

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