#9 - Decisões Críticas - Parte 1: Risco Normal vs. Risco Excepcional

Embora possa haver muitos motivos pelos quais as pessoas correm riscos, a maioria das pessoas opera apenas em 2 modos. Ou isso é o que eles normalmente fazem (não usam protetor facial) ou hoje estão abrindo uma exceção ao que normalmente fazem. Não é muito complicado. Também é fácil ver quais estados ou combinação deles podem facilmente fazer alguém "quebrar suas próprias regras". No entanto, este artigo irá ainda mais longe e mostrará como, estendendo ligeiramente o aplicativo, as mesmas quatro técnicas críticas de redução de erros podem ser usadas para evitar a tomada de decisões críticas que são comprometidas ou negativamente influenciadas por pressa, frustração, fadiga e complacência.

Na última edição, discutimos a continuidade da complacência e a importância de “quando” versus “o quê”, ou, quando se machucou vs. que estava fazendo. Se pensar bem, descobrirá que já sentiu algum tipo de dor em quase todas as atividades que realizou, mesmo que tenha sido algo leve, seja ao caminhar, correr, limpar, carregar algo e deixá-lo cair no pé, cortar, martelar, dirigir, cozinhar, costurar, qualquer coisa. Então, pode-se aceitar que o “o quê” não é exatamente onde está o padrão, porque todos nós já nos machucamos, fazendo praticamente tudo (desde que nós estivéssemos em movimento ou as coisas ao redor estivessem em movimento). Portanto, o padrão, especialmente em termos de lesões graves, aconteceu quando cometemos os dois primeiros erros críticos de uma vez: não estávamos com os olhos e com a mente no que estávamos fazendo. Como resultado, não tivemos o reflexo que poderia nos permitir frear, desviar, recuperar o equilíbrio ou evitar a queda, mover a cabeça rapidamente etc.

Também analisamos o problema de descobrir o “quando”, ou, “quando” estaremos mais propensos a ter estes “momentos vulneráveis”. A conclusão é que a maioria destes momentos não aconteceram no primeiro estágio da complacência. Ocorreram com mais frequência à medida que passaram para o estágio 2, o que ajudou a responder por que trabalhadores mais velhos, bem treinados e com vasta experiência, sofrem mais lesões graves e fatalidades. Nota: antes do primeiro estágio de complacência, trabalhadores não treinados ou sem experiência se machucam, ainda não possuem as habilidades ou reflexos, mas geralmente são mais atentos. Portanto, é fácil de entender e corrigir, se você estiver disposto a dedicar algum tempo para treiná-los adequadamente.

No entanto, há mais do que apenas isso. Conforme mencionado brevemente no último artigo, com o passar do tempo as pessoas tendem a se tornar mais complacentes. O aumento do nível de complacência pode inclusive começar a afetar a tomada de decisões. Não apenas se expõem a mais “momentos vulneráveis”, mas se nada ruim de fato acontecer (relacionado a um quase incidente) então a disposição das pessoas para mudar será muito baixa, e certamente suas crenças de que seu comportamento realmente precisa mudar será praticamente inexistente. É a partir disso que se origina o seguinte: “eu tenho feito isso há 20 anos e até hoje não me machuquei!” Para eles, um comportamento normal é um comportamento de risco. Em outras palavras, eles normalmente não utilizam equipamento de proteção, ou cuidam de sua segurança e dos colegas de trabalho. Então, se essa pessoa não usou proteção por 20 anos, podemos afirmar com um pouco de confiança que a complacência o superou.

Por outro lado (ver Figura 1), há pessoas cujo comportamento é seguro: normalmente utilizam proteção. Assim como as pessoas que dirigem normalmente na velocidade permitida, ou talvez um pouco acima da velocidade máxima permitida. Em outras palavras, você sabe o que quer dizer quando diz “Eu estava dirigindo na velocidade habitual para mim – dadas as condições”. Vamos chamar isso de “nosso próprio limite de velocidade”, o qual pode ser um pouco maior do que a velocidade máxima permitida. Mas aqui está o ponto principal: todos nós já excedemos o nosso próprio limite quando estávamos com pressa. Portanto, se tivermos pressa o suficiente, faremos uma exceção, e não apenas violaremos leis governamentais ou normas da companhia, mas também violaremos as nossas próprias regras. O mesmo pode acontecer com a frustração e o cansaço. Pessoas normais podem abrir exceções ou ter suas decisões comprometidas pela pressa, frustração e cansaço.

Figura #1

Lembro de quando essa Mudança de Paradigma me afetou. Eu estava em Houston fazendo um workshop de 3 dias. Nossa equipe de vídeo mora próximo a Houston, então nos reunimos depois do primeiro dia para ver alguns dos vídeos da série na qual começaram a trabalhar. Embora o gerente da equipe estivesse muito familiarizado com os conceitos e Técnicas de Redução de Erros Críticos, a equipe realmente sabia apenas sobre pressa, frustração, cansaço e complacência. O que eu não sabia era que o gerente não estava indo com a equipe às gravações. Então, eles estavam apenas pedindo histórias – casos reais – que fossem sobre lesões no ambiente de trabalho causadas pela pressa, frustração, cansaço e complacência.

Depois de cumprimentá-los, eles me mostraram o primeiro vídeo. Era sobre um rapaz que precisa cortar um pedaço de cano, mas a área na qual estava trabalhando era muito pequena para usar a sua serra circular. Eram 17:00 e o armário de ferramentas estava a uma distância de uns 10 ou 15 minutos andando. Além disso, ele não queria fazer horas extras, então decide tirar a proteção do equipamento. Infelizmente, houve um rebote. O disco cortante atravessou a parte superior da outra mão, cortando quase todos os tendões. Não foi um erro causado por pressa, frustração, cansaço ou complacência. Esta foi uma decisão que foi comprometida ou foi influenciada negativamente pela combinação da pressa, frustração e cansaço, somada ao seu nível de complacência. Ele se sentia muito à vontade utilizando serras circulares depois de tanto tempo, e, obviamente, sentia-se confiante o suficiente com o seu nível de habilidade para pensar que poderia fazê-lo sem a proteção. Se você acrescentar um pouco de pressa, frustração e cansaço a este nível ou grau de complacência, o que descobrimos é que as pessoas normais – bons trabalhadores – abrem exceções e quebram não apenas as normas governamentais ou da empresa, mas violam as próprias regras.

Antes de assistir ao vídeo, nunca tinha pensado sobre isso, mesmo sabendo que eu havia quebrado regras no passado por pressa, frustração, cansaço e complacência. Para mim, foi uma grande mudança, porque eu soube que decisões, especialmente más decisões sobre aumentar a velocidade, força, não usar ou pensar sobre proteção/equipamentos de proteção, era um problema. Eu não pensava que era tudo relacionado à atitude ou trabalhadores que resistiram a utilizar EPI ou seguir as normas, procedimentos, protocolos ou padrões. E quando vi o vídeo que eles fizeram, tudo isso simplesmente me afetou.

Isso era tão óbvio. Essas pessoas simplesmente deixam pressa, frustração ou cansaço vencê-las. Assim como aquela pessoa que faz isso há 20 anos deixou a complacência tomar conta. São pessoas normais, que não são diferentes de ninguém que toma decisões importantes reforçadas ou influenciadas negativamente por pressa, frustração, cansaço e complacência.

No entanto, não é impossível mudar. Ao saber qual estado ou estados estão impulsionando o comportamento, podemos utilizar as mesmas Técnicas de Redução de Erros Críticos para impedir a tomada de uma decisão gerada por um ou mais dos quatro estados, ampliando o seu conceito ou a sua aplicação.

Figura #2

Se voltarmos à serra circular e aos tendões cortados, o único motivo que levou o trabalhador a mudar seu comportamento habitual, tirando o dispositivo de proteção, foi o cansaço, a frustração e talvez um pouco de pressa. Se ele houvesse ativado um gatilho mental durante o cansaço ou frustração, e naquele momento pensasse sobre o que estava fazendo e no potencial erro crítico, como a linha de fogo, ele poderia ter ao menos parado, pensado sobre isso e se perguntado: “vale a pena?”. Pelo menos se ele, você ou eu, pudermos ativar nossos gatilhos mentais, para nos dar uma chance de ver o risco real versus estar tão preocupado devido aos estados, que nem mesmo paramos e pensamos … isso já será uma grande ajuda.

Há 10 anos, trabalhei com um eletricista que havia perdido seu braço direito e seu rim direito num incidente com choque elétrico. Ele me contou que não conseguia entender o que havia acontecido até unir os estados e os erros. Então, como ele disse: “foi tudo tão fácil”. Apenas um padrão de risco simples, quase clássico, de estado que leva ao erro.

Também me lembro de ouvir Joe Tantarelli, um supervisor de construções residenciais, como ele foi enterrado vivo quando a parede estrutural do fundo se soltou e desmoronou. Ele ficou gravemente ferido. Ele conseguiu sobreviver e, embora tenha levado muito tempo e exigido muita fisioterapia, ele está andando e conversando… e falando para plateias em toda a América do Norte. “Joe Dirt” é o seu nome artístico. Como parte da apresentação, ele fala sobre participar de conferências sobre segurança depois de sua recuperação, para tentar entender como isso pôde ter acontecido com ele. Ele certamente não sabia o porquê.

Ele sabia que não era perfeito, mas sempre enfatizou a importância da segurança com todas as suas equipes, ao longo de todos estes anos. Então, ele realmente não conseguiu entender isso, até que participou de uma apresentação onde conheceu os quatro estados e quatro erros críticos. Foi quando ele fez a conexão com a complacência e como os outros três estados que causaram tantos problemas para a sua tomada de decisão naquele dia; e de que forma a combinação desses quatro estados contribuiu para que ele cometesse os dois primeiros erros críticos ao mesmo tempo, e consequentemente, como isso o levou a entrar na linha de fogo.

O eletricista que perdeu o braço direito e o fígado estava correndo para conseguir terminar seu turno antes do fim de semana. Como ele disse: “Se eu tivesse ao menos parado por um segundo e pensado sobre isso – como o que poderia dar errado ou qual a pior coisa que poderia acontecer – isso nunca teria acontecido”. Portanto, para comportamentos excepcionais causados por pressa, frustração, cansaço ou uma combinação dos três, podemos ampliar a aplicação da técnica de conscientizar-se dos estados às decisões que são influenciadas negativamente ou comprometidas por estes estados (ver Figura 2).

Figura #3

No lado esquerdo (ver Figura 3) está a pessoa cujo comportamento normal está em risco. Para esta pessoa, precisamos fazer com que ela reavalie alguns destes quase incidentes e pense como poderiam ter sido piores. Isto deve ajudar a pensar um pouco sobre a complacência. Em seguida, precisamos observar a terceira Técnica de Redução de Erros Críticos, que é “observar os demais quanto aos padrões de risco de estados que conduzem a erros”. Somente neste caso precisamos fazer com que a pessoa perceba que outras pessoas também o veem. Se eles o veem sem o equipamento de proteção, o que isso causará ao nível de complacência dessas pessoas? E, finalmente, a última técnica: temos que fazer com que a pessoa use o EPI até que isso se torne um hábito. Então, assim como quando você não está com o cinto de segurança afivelado no carro, a pessoa se sentirá desconfortável se não os estiverem usando. E uma vez que isso aconteça, eles não discutirão ou questionarão muito a sua decisão.

E para as pessoas que deixaram a complacência levar a melhor (Figura 3), eles precisam estender um pouco a aplicação das outras técnicas: pensar em como os quase acidentes poderiam ter sido piores, perceber que os outros veem você, e trabalhar no comportamento até que se torne o novo normal.

Você tem a matriz de consequências para funcionários que não cumprem regras. E não precisa fazer nada por funcionários exemplares (exceto se não houver nenhum). Mas pessoas normais tomam decisões arriscadas – regularmente – por pressa, frustração, cansaço e complacência, ou uma combinação desses estados. E eles raramente sabiam até que ponto um ou mais dos quatro estados estavam influenciando naquele momento.

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