# 1 - Riscos ou Erros Humanos?

Quando você pergunta às pessoas o que é mais importante: riscos ou erro humano, você obtém muitas perspectivas diferentes. Este artigo explora essas perspectivas e apresenta uma nova maneira de pensar sobre perigos e energia perigosa.

Se você perguntar para as pessoas o que é mais importante, riscos ou erros humanos, você ouvirá as mais diferentes perspectivas…

Muitos líderes, inclusive alguns profissionais de segurança, acreditam que a segurança industrial se refere exclusivamente, ou ao menos em grande parte, aos “riscos”. Coisas que são inerentemente perigosas, como chamas, produtos químicos tóxicos, ou lâminas de serras rotativas, algo que precisa ser contido, guardado ou controlado. E certamente, do ponto de vista de um técnico de manutenção, os riscos – e o já mencionado controle ou acondicionamento dos mesmos- , é basicamente o objetivo da inspeção. Portanto, é muito fácil ver por que alguns líderes e profissionais de segurança acreditam que os riscos são tão importantes. Além disso, controles de engenharia, sistemas de ventilação, equipamentos de segurança e de proteção individual custam dinheiro. Como estes custos não melhoram os produtos ou a qualidade diretamente, é igualmente fácil compreender por que muitos gerentes creem que são um “custo irrecuperável” ou apenas um “custo do negócio”, o que reforça ou ajuda a apoiar o paradigma de que a segurança industrial é primordialmente sobre riscos.

No entanto, existem pessoas que iriam ainda mais longe e diriam que o erro humano é inevitável; que é um resultado, não uma causa; e que não é importante em um sistema de segurança bem gerenciado. Então eles vão para casa e dizem aos seus filhos para que “tomem cuidado”. Ou, se eles se machucam devem ser cuidadosos na próxima vez. Hipócritas ou paradigmas equivocados?

Bem, hipócrita é uma palavra forte. Então, vamos observar os paradigmas envolvidos neste caso. Se alguém acredita que um risco é algo inerentemente perigoso como uma chama, um produto químico tóxico, etc., e você pede para que essas pessoas olhem uma ponte de concreto na estrada, fazendo a seguinte pergunta: “essa ponte é um risco?”. A maioria dessas pessoas inspecionará a ponte, e se não acharem nada de errado com ela, dirão que não.

“Mas e se vocês se chocarem contra a ponte a 100 km/h em uma moto?” Bem, então isto poderia matá-los…

Portanto, não se trata apenas de riscos inerentemente perigosos. Trata-se também de energia perigosa, que inclui a energia cinética (Figura 1). E em termos de potencial de danos, isto seria possível se algo o atingisse (linha de fogo) ou se você atinge ou se move em direção a alguma coisa (olhos longe da tarefa, mente longe da tarefa, equilíbrio, tração ou firmeza).

Quando você pensa em todas as empilhadeiras e peças de equipamentos móveis, ou em todas as pessoas andando de bicicleta ou dirigindo carros, o que diz ao condutor ou ao operador em qual direção eles poderiam se mover além de seus próprios olhos e mentes? Isso significa que sempre que as pessoas estão em movimento, olhos na tarefa e mente na tarefa tornam-se “primordiais”, não secundários em termos de prevenção de incidentes e lesões acidentais. E quanto aos riscos inerentemente perigosos como um produto químico tóxico ou uma aresta pontiaguda, a menos que você entre em contato com o risco, não haverá uma lesão. No entanto, você não se moveria na direção do perigo se pudesse vê-lo ou se estivesse pensando sobre ele. Novamente, olhos e mente na tarefa são muito importantes. Em outras palavras, olhos longe da tarefa e mente longe da tarefa são geralmente (quase sempre) fatores que contribuem para que ocorra acidentes. Embora, no que se refere aos riscos inerentemente perigosos, é discutível que a proteção da lâmina da serra e o armazenamento dos produtos químicos sejam tão importantes ou os mais importantes.

Figura #1

 

No entanto, como na maioria dos incidentes ninguém está tentando se ferir, um ou dois desses erros críticos estará sempre presente . Por exemplo: se um trabalhador acabou de soldar um objeto e o mesmo ainda está quente (vermelho), esse soldador não tocaria nesse objeto sem luvas caso estivesse prestando atenção, olhando para o material ardente. Porém, se ele tirou as luvas e virou sem olhar quando alguém o chamou, ele poderia tocar neste objeto equivocadamente. Ou, se esse objeto já estivesse esfriado um pouco a ponto de não demonstrar uma aparência ardente (vermelho), ele também poderia tocá-lo se não estivesse pensando que o objeto poderia ainda estar quente. Outra maneira de entrar em contato com esse metal ardente seria perdendo o equilíbrio. Em um esforço para recuperar o seu equilíbrio ou impedir uma queda, sua mão poderia entrar em contato com o metal quente acidentalmente, como resultado de seu reflexo.

Ao todo, existem 4 erros críticos que sozinhos ou combinados, são fatores que contribuem em quase todos os incidentes e lesões acidentais. Dois já foram mencionados: olhos longe da tarefa e mente longe da tarefa. Estes dois primeiros erros críticos podem fazer com que alguém se mova em direção à linha de fogo ou perca seu equilíbrio, tração ou firmeza. Normalmente, é um ou os dois últimos que de fato nos colocam em contato com o perigo ou com a energia perigosa. Portanto, não se trata apenas de riscos inerentemente perigosos, mas também de toda a energia potencialmente perigosa, incluindo a energia cinética: ou seja, o movimento é importante, assim como manter os olhos e a mente na tarefa também é. Isso significa que a menos que seus amigos, família e colegas de trabalho sejam diferentes da maioria das pessoas, olhos e mente longe da tarefa estão presentes em quase todas as lesões acidentais graves, seja no trabalho, em casa, no trânsito, ou se os riscos eram elétricos, térmicos, químicos ou mecânicos (incluindo a gravidade).

Além disso, esses 2 erros críticos também são os mais recorrentes, não importa o que você estiver fazendo, seja uma soldagem, subindo uma escada, caminhando ou descendo rapidamente uma escadaria, cortando, serrando, dirigindo ou andando de bicicleta, limpando ou lavando, etc. Mas tudo isso faz todo sentido porque nunca estamos tentando nos machucar, não importa o que estejamos fazendo. E é certamente possível lesionar-se, ou quando não há um “risco” visível como um cabo solto ou um derramamento… Então, quando questionamos “o que é mais importante? ”, é evidente que o erro humano é dificilmente “irrelevante”, mesmo que você tenha ou não um sistema de segurança bem gerenciado.

Mas a pergunta “o que é mais importante” vai ainda mais longe. Se considerarmos os “custos irrecuperáveis” dos controles de engenharia, EPP, etc., eles não afetariam. No entanto, os erros humanos afetam, mesmo que seja um erro simples como ter a mente longe da tarefa, que faz com que um representante de vendas perca um almoço de negócios.

E o que dizer sobre a qualidade? Os erros humanos afetam a qualidade? Por que os carpinteiros dizem “meça duas vezes, corte uma vez”? Resposta: porque é mais barato e mais rápido do que cortar duas vezes (especialmente se você mediu curto demais). E então há a manutenção, finanças, administração e recursos humanos. É difícil pensar em um trabalho ou tarefa no qual o erro humano ou a falta de atenção não seja um fator relevante. Portanto, se você pudesse aperfeiçoar os seus olhos na tarefa e sua mente na tarefa, você aperfeiçoaria muito mais do que a segurança ou o resultado final. Você também melhoraria a produção, a qualidade e as relações com os clientes (sejam clientes internos ou externos). E esta é uma grande mudança de paradigma para muitas pessoas, especialmente muitos profissionais que acreditam que a segurança é um custo irrecuperável.

Então… o que é mais importante?

Figura #2

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2 thoughts on “# 1 – Riscos ou Erros Humanos?

  1. É comum imaginarmos que as pessoas se machucam porque não se cuidaram ou não levaram a sério a atividade que estavam realizando. Mas segurança comportamental é muito mais que isso, é verdadeiramente aprender a técnica de trazer os riscos ao alcance dos olhos, estar atento naquilo que vai fazer, seja de encontro a objetos animados ou inanimados.

  2. NÃO SEI SE ESTOU CERTO, MAS EU ACRESCENTARIA MAIS UM ITEM NA LISTA. QUE PODE CAUSAR OS MAIORES ACIDENTES.
    NÃO SEI SE O TERMO É CORRETO,MAS EU O COLOCO COMO O DE MAIOR POTENCIAL DE RISCOS GRAVES: “IRRESPONSABILIDADE TÉCNICA E MORAL”.
    NORMALMENTE OS DOIS ANDAM DE MÃOS DADAS.
    POR EXEMPLO: O ACIDENTE NA MINA DA VALE EM BRUMADINHO. MORRERAM QUASE 300 PESSOAS. ESTE NÚMERO ALTO FOI DEVIDO A COLOCAREM OS PRÉDIOS ADMINISTRATIVOS E O RESTAURANTE NA ROTA DA LAMA.
    ACHO IMPOSSÍVEL ALGUÉM NÃO PERCEBER ESTE RISCO MESMO COM POUCA COMPETÊNCIA TÉCNICA. MESMO DEPOIS DE MARIANA, NENHUM DIRETOR, GERENTE, TÉCNICO DE SEGURANÇA OU QUALQUER FUNCIONÁRIO NÃO TENHA VISTO QUE ISTO ERA UM RISCO GRAVE.PODERIA TER SIDO 1000 VÍTIMAS, CASO ESTIVESSE SENDO FEITA UMA FESTA OU SHOW DE FIM DE ANO , NESTES LOCAIS. OS AUDITORES EXTERNOS TAMBÉM NÃO PERCEBERAM?

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