Olá, e bem-vindo novamente. Na última edição, examinamos as avaliações de riscos e por que nossos ferimentos mais graves não vieram das coisas mais perigosas que já fizemos. Embora isso possa parecer incomum, ou pelo menos contrário ao que seus pais disseram, muito mais do que apenas uma vez, que foi: “Não faça isso – é muito perigoso”, ou “Você não deveria praticar esse esporte – é muito perigoso”, ou “Você não deveria saltar de paraquedas ou mergulhar, ou qualquer coisa dessas…” E a razão pela qual eles pensam que “é muito perigoso” geralmente baseia-se na quantidade (geralmente grande) de energia potencialmente perigosa. Por exemplo: “E se houver tubarões aonde você vai mergulhar?” versus “E se você for complacente e ficar sem ar…” Se eles incluem falha humana em sua avaliação de riscos, (ou advertência) é geralmente devido à falta de treinamento ou experiência. Por exemplo: “Você não conhece a trilha bem o suficiente para fazer caminhadas sozinho”.
Portanto, é compreensível – ou ao menos é muito fácil de entender por que a maioria das pessoas não se concentra no componente “erro humano” ou não o considera o mais importante. Fomos levados na direção errada por um longo período de tempo desde quando éramos crianças pequenas. O que é lamentável, porque, como você pode imaginar, ficar sem ar, ou algum outro erro humano, está envolvido em mais de 95% das mortes por mergulho , já que os tubarões não chegam nem a 1%. Erro do motorista também constitui mais de 95% das causas primárias versus clima, falha mecânica (freios), etc. Assim, com todas as estatísticas disponíveis, você poderia achar que a falha humana se tornou um componente obrigatório na avaliação de riscos! Mas é assim que algumas crenças ou paradigmas são fortes: elas podem fazer que as pessoas ignorem as estatísticas ou, ainda pior, que atenuem o que realmente aconteceu com elas.
No entanto, existem outros paradigmas, crenças ou perspectivas além deste conceito errôneo de “perigo” que também são imprecisas. Desde Heinrich, e mais tarde Bird, temos considerado as pirâmides de riscos. Conceitualmente, a ideia de que haveria mais quase acidentes do que ferimentos mínimos (primeiros socorros); mais ferimentos mínimos do que pequenas lesões; mais pequenas lesões do que lesões graves e mais lesões graves do que fatais, era totalmente plausível. Fazia sentido e havia estatísticas que comprovavam isso, mas sem nenhum tipo de questionamento. Essa linha de raciocínio ignora um princípio básico, a peça principal do conhecimento sobre segurança que possuímos, que sabemos com certeza: ninguém está tentando se ferir! O que significa que também vamos nos esforçar muito, mesmo sendo apenas um reflexo, para evitar sermos atingidos, cair ou bater a cabeça, bater o carro. Em outras palavras, não estamos totalmente indefesos.
Administramos centenas ou milhares de perigos toda semana indo e voltando do trabalho, e o que esse artigo aborda é que a diferença entre lesões mínimas e graves não é a sorte, e que de fato existe uma causa atribuível – mesmo para a maioria das lesões que tendem a ser chamadas de “casualidades”. Então, para ajudar a chegar ao fundo de tudo isso, vamos voltar ao que aconteceu conosco: Nossa pirâmide de risco pessoal.
Todos nós sofremos de 5 a 10 mil cortes, hematomas, pancadas e arranhões, mas a maioria de nós sofreu apenas de 5 a 10 que eram graves, ou se estivéssemos no trabalho, seriam chamadas de lesões “reportáveis”. Na maioria dos casos, deveríamos estar procurando por uma causa atribuível versus uma possibilidade aleatória ou pura sorte, mas não foi isso o que aconteceu. Em vez disso, parecia que o senso comum ia na direção oposta, dando ainda mais crédito à sorte chamando algumas delas de “casualidades”.
A maioria das pessoas chama os dois tipos de casualidades “extremamente improváveis”. O primeiro tipo é apenas uma ocorrência muito improvável – como ser atingido na cabeça por um meteorito. O outro é um resultado muito incomum proveniente de uma ocorrência muito comum – como alguém perdendo seu equilíbrio, caindo para trás, batendo a cabeça e nunca mais se levantando. Se você pensar na antiga matriz de riscos, eles estariam no canto inferior esquerdo, que ironicamente, costuma ser destacado em verde (figura 1).
Quando consideramos todos os incidentes graves e onde ocorreu a maioria deles, que está no meio da matriz há alguns padrões ou semelhanças interessantes em termos de fatores contribuintes. Em primeiro lugar, precisamos ter em mente que mais de 95% deles estão na “Área Pessoal”, discutida nos dois artigos anteriores. E, conforme mencionado no último artigo, olhos longe da tarefa e mente longe da tarefa por si só causam problemas, mas nós realmente não falamos sobre o que acontece se ambos ocorrem ao mesmo tempo. Então, para ajudar a ilustrar a importância de cada um e de quando ambos ocorrem juntos – pense novamente na pirâmide de riscos pessoais ou no que de fato aconteceu com você (ver Figura 2).
Você consegue pensar em uma única vez (sem incluir esportes) em que você se machucou enquanto pensava no que estava fazendo, e no risco do que você estava fazendo no exato momento em que se machucou? As probabilidades são de que, mesmo que haja muito esforço, será difícil pensar em ao menos um exemplo – se estivesse na Área Pessoal, e isso é uma realidade para quase todo mundo. É inclusive uma realidade para uma alta porcentagem de lesões esportivas. Portanto, quando se trata de se machucar ou não se machucar, independentemente do que você está fazendo (a menos que você não esteja se movendo ou se nada estiver se movendo), prestar atenção será o fator decisivo mais importante. É claro que sempre pode haver problemas com capacitação ou habilidade, mas já que a mente longe da tarefa está envolvida em mais de 95% de todas as lesões – sejam graves, leves ou mínimas – isso, mais do que qualquer outra coisa, tem sido o fator decisivo em nossas vidas até agora.
OLHOS LONGE DA TAREFA
Certo, então a mente longe da tarefa é crucial, mas quão importante é o próximo erro crítico: olhos longe da tarefa? Para isso, você precisa pensar em todos os ferimentos graves que sofreu (em que o evento inesperado ocorreu na Área Pessoal). Quando você se machucou gravemente, estava olhando para o que estava fazendo? Você podia ver onde estava indo? Você observou estar vindo na sua direção (linha de fogo), ou algo que poderia fazê-lo perder o equilíbrio, a tração ou a firmeza? Em outras palavras, você estava com seus olhos na tarefa ou não? Para a maioria das pessoas, a maior parte de seus ferimentos graves ocorreram quando cometeram ambos os erros críticos ao mesmo tempo. Não estavam pensando sobre o que estavam fazendo, e ao menos por um momento, eles também não estavam olhando. E quando você não está olhando e não está pensando – infelizmente, você não terá o benefício dos seus reflexos. E, no entanto, os reflexos podem ser a diferença entre um quase acidente ou uma fatalidade. Então, quando você pensa sobre isso, quantas vezes os seus reflexos impediram um incidente ou lesão acidental? Quantas vezes você teve que pisar no freio de repente ou puxar o volante para evitar bater em outro carro, caminhão ou pedestre? Quantas vezes você recuperou o seu equilíbrio sem realmente cair? Centenas, milhares? Uma coisa é certa: São muitas, até para começar a contar.
Felizmente, a maioria de nós pode contar todas as nossas lesões graves. Então, quando você pensa nos pontos, ossos fraturados, traumatismos cerebrais, queimaduras graves, você teve o benefício dos seus reflexos? (Ver Figura 2). Porque se você não viu, ou não percebeu isso vindo, então provavelmente você não teve a chance de pisar no freio, puxar o volante, abaixar a cabeça, apoiar a sua mão para frear a sua queda. Então, ao invés de um golpe de raspão, é uma pancada direta e pontos ou um traumatismo cerebral. Em vez de ser outra queda embaraçosa, é um quadril quebrado, e em vez de ser uma leve batida, é uma pancada na cabeça, ou em vez de ser um passo rápido para o lado, alguém é atropelado quando o operador de um equipamento móvel, carregando uma peça, dá marcha ré.
Portanto, ambos os erros críticos: olhos longe da tarefa e mente longe da tarefa estão envolvidos em uma porcentagem muito alta de todas as lesões graves, seja no trabalho, em casa, no seu bairro ou na estrada. O que faz sentido, já que nunca estamos tentando nos machucar em nenhum lugar. Assim, se pudéssemos melhorar as habilidades e os hábitos das pessoas em manter os olhos na tarefa, isso aumentaria a probabilidade de que eles agissem por reflexo, e isso, na maioria dos casos, seria suficiente para prevenir uma lesão grave. Pode não impedir que o incidente aconteça em um primeiro momento, mas os reflexos fazem um ótimo trabalho ao evitar que ele seja mais grave (ver Figura 3).
O que isso também significa é que quase todos os acidentes graves deste tipo podem ser evitados se conseguirmos que as pessoas melhorem os seus hábitos com os olhos na tarefa. Por exemplo: procurando por coisas que poderiam fazer com que você perca o equilíbrio, tração ou firmeza, procurando por uma potencial linha de fogo antes de se mover, olhando para cima antes de se levantar para evitar bater a cabeça, e mover seus olhos antes de mover o seu corpo, pés, mãos ou carro (veículo). E mesmo que os bons hábitos possam compensar a complacência que desvia a mente para longe da tarefa, eles não a impedem. Isso é impossível – se você sabe como fazer algo bem (falarei mais sobre isso mais adiante). No entanto, existem outras técnicas de redução de erros críticos que vão ajudá-lo a trazer a sua mente novamente para a tarefa, se você se distraiu ou começou a dirigir/trabalhar no piloto automático. E se você adicionar pressa, frustração ou cansaço à equação, estes estados podem se sobrepor aos bons hábitos (um motorista com pressa não olha por cima do ombro antes de mudar de pista) o que significa que precisaremos de mais do que simplesmente melhores hábitos de segurança para lidar com todos os quatro estados.
No total, existem quatro técnicas de redução de erros críticos que as pessoas precisam conhecer e utilizar para evitar erros críticos, mas, por enquanto, a principal mudança de paradigma é que a mente longe da tarefa é um fator contribuinte em mais de 95% de todas as lesões, e que, para uma porcentagem muito alta das lesões graves, os olhos longe da tarefa também constituem um fator contribuinte, pelo qual não tivemos o benefício de nossos reflexos. Por isso, a lesão foi tão severa ou foi sem querer.
