No último artigo, examinamos dois aspectos do Risco Deliberado e Erro. O primeiro é que a maioria das pessoas não percebe que o risco que depende do erro, ou de não cometer nenhum erro, aumentará com o tempo. Como resultado, elas podem facilmente exceder sua tolerância ao risco que não podem controlar, ou o que consideram ser sua própria tolerância ao risco.

A segunda mudança de paradigma foi o problema do segundo extra, ou seja, aquele momento totalmente inesperado. Em outras palavras, eu sabia que iria desviar o olhar da estrada para atender ao telefone, dar um gole no café, mudar a estação do rádio ou comer um sanduíche, mas não esperava realmente ser distraído por aquele segundo extra. No entanto, se você conscientizar as pessoas sobre o problema, elas poderão pensar sobre esse segundo extra antes de desviar o olhar, e o acidente não acontecerá.

Infelizmente, existem mais aspectos que afetam a tomada de decisão para prevenir riscos do que apenas os dois que foram mencionados anteriormente. Os quatro estados também podem afetar as decisões sobre a verificação de elementos críticos que quase nunca falham, como mangueiras hidráulicas, cabos de aço, vedações e pneus. Parte do problema é que os cabos de aço não se rompem com muita frequência, as vedações não costumam falhar e os pneus não estouram com facilidade.

Outra parte do problema é a quantidade de complacência que pode surgir e aumentar se nada de ruim tiver acontecido por muito tempo. Porém, se você adicionar alguma pressa ou pressão sobre o tempo a esse alto grau de complacência, a verificação e a confirmação podem ser facilmente ser vistas como perda de tempo, ou um tempo que “não temos hoje”. Em outras palavras, conforme mencionado no artigo 9, em que falamos sobre Risco Deliberado e Erro, estaríamos abrindo uma exceção.

Então, você se torna excessivamente complacente com as outras pessoas, a ponto de não prever problemas potenciais. Imagine o que pode acontecer se você estiver dirigindo por um tempo e começar a ultrapassar caminhões no “piloto automático”, mesmo que tenha visto esses veículos se movendo repentinamente em zigue-zague. Diante dessa questão, na maioria dos grupos mais de 50% das pessoas indicaram que realmente precisaram desviar da linha de fogo quando o caminhão fez uma manobra inesperada – mas, ainda assim, elas admitem abertamente que perderam a conta do número de caminhões que já ultrapassaram no “piloto automático”.

Como sabemos que isso vai acontecer – e também que dizer a nós mesmos que devemos prestar mais atenção na próxima vez não vai funcionar –, teremos que mudar nossos hábitos. Neste caso, uma boa sugestão seria tentar encontrar algo sobre o caminhão que você consiga identificar e dizer em voz alta para si mesmo: carroceria, baú, caminhão tanque, ou a marca do caminhão. Desenvolver esse hábito fará com que você traga, quase automaticamente, a sua atenção de volta para o caminhão, o que ajudará com seus reflexos se algo acontecer.

QUALIDADE, PRODUÇÃO E RELACIONAMENTO COM O CLIENTE

A ideia de que você pode prever possíveis problemas causados ​​por um ou mais dos quatro estados pode ser aplicada a outros erros, não apenas os que causam lesões.  Conforme discutido brevemente no artigo 8, podemos pensar em todos os piores cenários, não apenas em lesões. Podemos aplicar os conceitos e Técnicas de Redução de Erros Críticos para evitar erros graves – mesmo quando não há qualquer potencial de lesão porque nada está se movendo ao seu redor ou você não está em movimento. Também podemos ver quantos desses erros de desempenho “estáticos”, como não lembrar onde você colocou as chaves do carro, podem levar a erros de desempenho “dinâmicos”, como quando você começa a dirigir com pressa por causa do atraso causado pela perda das chaves.

No entanto, antes de entrarmos nesta questão, vamos analisar outra grande mudança de paradigma. Assim como os rapazes do vídeo me ajudaram a descobrir a árvore de decisões de risco deliberado (normal versus abrir exceções), eu também recebi ajuda para isso. Embora estivéssemos fazendo um vídeo promocional, isso não partiu deles, mas de uma senhora do serviço de atendimento ao cliente e vendas internas que nos viu estacionar nosso carro. Ela abriu a porta lateral para nos ajudar a levar nosso equipamento para o escritório. Perguntei se ela havia notado melhorias no desempenho, na redução de erros, na qualidade ou na eficiência desde a implementação das Técnicas de Redução de Erros Críticos com seus colegas de trabalho na fábrica e no escritório. Achei que não fazia muito sentido perguntar a ela sobre segurança, ferimentos ou incidentes, já que ela trabalhava no telefone, sentada em uma mesa com um computador. O que ela disse foi:
– Ah, sim, quero dizer, não quando você está aprendendo. Você comete muitos erros, mas depois disso é sempre um destes: pressa, frustração, cansaço ou complacência.

Embora isso não seja algo muito lisonjeiro, o significado do que ela disse não fez sentido para mim até um pouco mais tarde, no estúdio de edição:

– Não quando você está aprendendo…

Eu estava procurando uma cena em que ela também falasse sobre pressa, frustração, cansaço e complacência quando então me ocorreu:

– Sim, mas quanto tempo nós gastamos para aprender ou fazer algo novo hoje em dia?

No meu caso, eu sabia a resposta e imediatamente comecei a perguntar às pessoas quanto tempo do dia ou da semana elas gastavam fazendo ou aprendendo algo novo. Não é de surpreender que o cenário delas era o mesmo que o meu: 90% a 95% do que eu fiz e do que elas fizeram todos os dias, ou todas as semanas, não é nenhuma novidade – levantar, preparar e tomar o café da manhã, tomar banho, ir ao trabalho. Não é como se precisássemos pedir informações. Então, apenas cerca de 5% a 10% do que fazemos é aprender algo novo, o que significa que no resto do tempo, quando cometemos erros, sabíamos o que estávamos fazendo.

Por que alguém cometeria um erro se soubesse o que estava fazendo? Bem, talvez você saiba o que precisa levar para uma viagem. No entanto, se estava com pressa ou cansado ao fazer as malas, ou não tivesse esquecido nada importante nas últimas viagens, poderia facilmente esquecer alguma coisa (complacência).

Portanto, é fácil ver como os quatro estados ou a combinação deles podem causar erros de desempenho, mas vamos levar isso um passo adiante:

Você consegue pensar em um momento em que cometeu um erro que não foi causado por pressa, frustração cansaço e complacência, ou por uma combinação desses quatro estados, mesmo que uma vez na vida?

Se você excluir os momentos em que estava aprendendo algo novo, é provável que não tenha um exemplo. E, mesmo que tenha, será provavelmente devido à extrema tristeza ou alegria. Esses estados também causam problemas, mas não são algo com que temos que lidar diariamente. Mas pressa, frustração, cansaço e complacência certamente sim. Como discutimos antes, é difícil eliminar esses estados da vida ou mudá-los como se fossem um risco físico.

Portanto, se pensar bastante, você consegue pensar em um erro, dentre as centenas que já cometeu, que não foram causados por pressa, frustração, cansaço e complacência, ou por uma combinação desses estados?

Você consegue pensar em um erro de qualidade ou confiabilidade? Em um erro de produção ou eficiência? E quanto a erros no atendimento ao cliente? Se você é como a maioria das pessoas, não consegue pensar em um exemplo, mas, mesmo que pudesse pensar em dez ou vinte, eles ainda constituem menos de 0,1% (a maioria das pessoas comete em torno de 500 a 1 mil erros por ano, ou de 15 a 30 por dia, se contarmos também os pequenos erros). Todos eles foram causados por pressa, frustração, cansaço e complacência, exceto enquanto estávamos aprendendo.

Isso significa que podemos utilizar as mesmas quatro Técnicas de Redução de Erros Críticos para evitar quase todos os erros de qualidade, produção e atendimento ao cliente, além dos erros causadores de lesões. Mas, para que isso funcione com qualquer tipo de eficiência real (melhora de mais de 40%), precisaremos envolver a força de trabalho, que é o que discutiremos no próximo artigo, junto à análise da última mudança de paradigma.